2024年行政执法工作开展以来，静海区医疗保障局以营造医保基金良好运行环境为核心，紧紧围绕以打击欺诈骗保为目标，以提升依法行政素质为重点，依法依规开展行政执法，积极做好行政执法、医保法治宣传等工作，现将相关工作完成情况总结如下：

一、工作开展情况

(一)严格规范行政执法工作，保障行政执法有序开展

严格落实《中华人民共和国行政处罚法》、行政执法“三项制度”、行政处罚裁量权等制度，促进严格规范公正文明执法。一是深入学习贯彻习近平法治思想，严格落实国家机关“谁执法谁普法”普法责任制，牢固树立法治观念，规范公正文明执法，不断提升全体执法人员严格执法、文明执法的能力水平。二是针对国务院及市、区政府对“三项制度”贯彻实施的新形势、新要求，做到执法行为过程信息全程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖，全面实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效，基本完善了行政执法制度体系，为执法工作提供了制度保障。三是积极落实国家医保局印发的《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，以及天津市医保局印发的《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》，严格执行裁量基准制度，确保无处罚明细不当、处理畸重畸轻、同案不同罚等问题的出现，进一步提升执法综合能力素养和执法工作水平，保障执法决定合法有效。四是落实法制审核制度，充分发挥好法律顾问作用，做到所有行政执法决定均进行法制审核，实现重大执法决定法制审核全覆盖，确保每一个案件的执法决定均符合法律规定。

(二)开展专项整治行动，严防基金跑冒滴漏

为贯彻落实市委、市政府和区委、区政府决策部署，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，按照《市医保局等八部门关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（津医保局发〔2024〕27号）的行动部署，严格落实发挥联席会议制度，充分发挥各成员单位职能，迅速成立专项检查小组，开展定点医药机构自查自纠工作、医保基金违法违规问题专项整治工作、定点医疗机构住院项目专项检查工作、区级交叉飞行检查等工作。一是按照《市医保局等八部门关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（津医保局发〔2024〕27号）的行动部署，6月19日召开全区打击欺诈骗保工作动员部署会，严格落实联席会议制度，充分发挥各成员单位工作职能，迅速成立专项检查小组，对专项治理行动进行全面部署。确定检查重点，提出工作要求，确保高起点谋划、高标准推进、高质量落实。二是组织全区定点医药机构持续开展自查自纠工作。按照《天津市医疗保障局关于印发组织定点医药机构开展医保基金使用自查自纠工作方案的通知》要求，认真学习落实文件精神，精心部署，扎实推进，组织各定点医药机构严格对照自查清单，认真梳理存在问题，把自查自纠工作落到实处。经自查自纠，18家机构存在问题，退赔医保基金421.55万元。三是全面组织开展医保基金违法违规问题现场检查工作。我局联合区卫生健康委、区市场监管局、区人民法院、区检察院、区财政局、公安静海分局、医保静海分中心业务骨干组成现场检查工作小组，突出重点，把握关键，于2024年5月开展医保基金违法违规问题专项整治工作，出动行政执法人员310余人次，实现88家定点医药机构监督检查全覆盖工作。2024年以来，共立案处理9家，协议处理26家，中止服务协议2家、约谈整改26家，追回医保基金103.76万元，行政处罚45.29万元，持续巩固了打击欺诈骗保的高压态势。四是积极开展区级飞行检查工作。为贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府决策部署，加强医保基金监管，推进医保基金飞行检查常态化，加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。按照《市医保局 市财政局 市卫生健康委关于开展2024年度天津市医疗保障基金监管集中飞行检查工作的通知》（津医保局发〔2024〕35号）。7月22日至26日期间，区医保局分管负责同志带队，协同区局业务骨干、市医保监督所、市结算中心、医保静海分中心、第三方监管机构专家赴西青区开展2024年医疗保障基金区级交叉集中飞行检查工作。以医学影像检查、临床检验、重症医学等领域作为检查重点，同时结合骨科、血液净化、心血管内科等专项整治内容，通过数据分析、现场检查、核实材料、调查询问、现场盘点等多种方式，对8家定点医药机构开展飞行检查工作，发现存在超标准收费、药师工作站非本人使用、违反诊疗规范过度诊疗等问题。五是做好医保基金监管“百日攻坚”行动。按照市局方案要求，在全区范围内开展2024年度医保基金监管“百日攻坚”行动工作，配合市局开展好“百日行动”专项飞检工作，做好本区域内药店的监督检查工作。重点以国家“百日行动”明确聚焦的重点线索、重点问题为主线，将本市专项整治工作重点问题、2024年度国家飞行检查本市发现的主要问题、近期国家局曝光的典型案例共24项重点问题一并纳入检查项目，按照“以上查下、辖区自查”的原则，采用“四不两直”直奔现场进行检查，进一步优化我区医保基金良好运行环境。

(三)创新医保监管方式，提升基金监管效能

一是持续加强定点医药机构信息上报机制。组织定点医药机构每月按时上报《天津市医疗保障区域点数法总额预算管理定点支付表》，通过工作人员每月录入机构基金支付信息，梳理形成线性数据图形，认真分析线性数据，对涉及疑点数据的定点医药机构及时开展现场监督检查，严打欺诈骗保行为发生。二是督促各定点医药机构建立内控管理制度，加强对医保基金安全性的重视，定期组织开展院内医保法律法规培训，同时不断加强业务学习，提高专业技能，坚决杜绝欺诈骗保现象的出现，确保医保基金安全运行。三是建立《定点机构信用等级制度》，按照机构获得的不同信用等级分类开展监督执法，进一步实现差异化监管的目的，增强定点医药机构自觉维护基金安全的主责意识，避免多头执法、重复检查，减轻机构负担，强化信用支撑，提高监管效能。四是推行“双随机、一公开”监管机制，制定《静海区医疗保障“双随机、一公开”监管工作实施办法》，完成了9家单部门检查对象及4家联合检查对象的现场检查工作。五是创新监管方式，聘请专业的第三方监管机构参与医保基金监管，配合我局执法人员进驻定点医药机构开展现场检查工作，以多形式检查、大数据监管为依托，对违法违规行为实施精准打击。六是持续推进药品追溯码信息采集。推动全区相关定点医药机构设立医保码专窗、专机，实现“应扫尽扫”，形成“无码不采、无码不收、无码不付”的医保药品流通模式。探索将药品追溯码与医保药品监督管理相结合的全流程监管手段，切实斩断伸向医保药品的“骗保黑手”。

(四)加强宣传培训，营造基金良好运行氛围

一是积极营造良好的社会舆论监督氛围。4月，在全区范围内开展医保基金监管集中宣传月活动，组织召开动员部署会议，制定印发实施方案，广泛开展宣传活动，为乡镇街道和全区定点医药机构统一印制发放15种宣传材料共计25.6万份，通过线上、线下多种途径开展医保基金使用警示教育会，组织观看警示教育片、签订递交信用承诺书、讲授行政监督检查执法案例和医保参保政策案例，静海融媒专题报道、微信公众号转载医保法规政策、典型案例小视频等，在全区范围内形成了高密度、全覆盖式的宣传。推动引导各乡镇街道党群服务中心、定点医药机构加强行业自律，基本实现了宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的预期效果。持续巩固了打击欺诈骗保的高压态势，营造出共同维护基金安全的强大舆论氛围。二是提升医保信息化业务能力。为深入贯彻落实党的二十届三中全会会议精神，不断提升静海区医保行政执法人员业务水平和能力，特邀请市医保基金监督所网监科专业老师对天津市医疗保障信息平台中的医疗保障智能监管、基础信息管理、医保业务基础、异地医疗等模块进行全面细致的讲解。旨在提高区医保行政执法人员的业务水平和服务能力，进一步加强医保信息平台运维管理，切实提升医保信息平台各业务子系统使用能力和服务质效，更好发挥医保信息平台对各项医保工作的支撑作用，实现医保信息平台从“能用”“会用”到“好用”“用好”。三是提高行政执法人员的依法行政能力与水平。为促进行政机关在执法过程中更加妥善处理行政争议，组织11名行政执法人员网上观看庭审视频。通过线上观摩庭审全过程，更加直观和全面的了解庭审全过程，切身感受到了依法行政的重要性，确保在今后工作中将进一步履行相应职责，严格依照法定程序，及时全面做好取证及相关证据的固定工作，做到行政行为作出时事实清楚、证据充分、程序合法。

二、存在问题

当前医保基金监管形势依然严峻复杂。医保制度涉及范围广、利益主体多、管理链条长、运行环节多，特别是医疗服务信息不对称、第三方付费机制，使得医保基金监管天然面临各种风险的严峻挑战。同时，随着国家打击欺诈骗保的力度持续加大，医保骗保由台前转入幕后，手段更隐蔽，涉及主体多、部门多，呈现跨区域、团伙化、渗透新领域趋势，作案手法不断迭代翻新，查处难度加大，加之执法人员编制偏少，执法力量不能满足监督执法工作需求，打击欺诈骗保的任务十分艰巨。

三、下一步工作计划

一是持续加强宣传教育。每年4月，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，大力开展医保基金安全法治宣传，持续增强全社会医保基金安全风险防范意识。充分利用网络媒体等媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读，强化舆论引导，积极回应社会关切，持续增强人民群众对医保基金安全稳定运行的信心。

二是将“三项制度”贯穿始终，结合本部门行政执法工作实际，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规，探索建立细化医疗保障行政执法领域规章制度，推动制度整合，规范、提升行政执法行为及能力。

三是有力提升医保基金监管效能。制定2025年医保业务能力培训计划，丰富学习方式，注重理论与实践相结合，以练代学，严格执行《天津市医疗保险基本条例》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，对违法违规行为严肃查处，注重行刑衔接，加强与司法部门业务沟通，上下一心，部门联动，形成打击欺诈骗保高压态势。

四是坚决贯彻落实国家医保局和市医保局开展打击欺诈骗保专项治理行动工作部署，通过自查自纠、专项检查、联合检查、交叉检查、飞行检查等方式，实现全区定点医药机构和医疗保障经办机构现场检查全覆盖，保障我区医疗保障基金平稳、健康、安全运行。

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