天津兴滨食品有限公司“8·12”

硫化氢中毒事故调查报告

2021年8月12日15时左右，位于陈官屯镇的天津兴滨食品有限公司院内发生一起硫化氢中毒事故，造成3人受伤。

根据国家和我市有关法律法规规定，我区成立了天津兴滨食品有限公司“8·12”硫化氢中毒事故调查组，区应急管理局、公安静海分局、区市场监管局、区人力社保局、区总工会和陈官屯镇人民政府等单位为成员,邀请河西区人民政府派人参加；邀请静海区纪委监委、静海区人民检察院参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位及相关责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)相关单位及人员情况

1.天津兴滨食品有限公司（以下简称：兴滨公司）

该公司位于静海区陈官屯镇胡辛庄村，统一社会信用代码91120223340970409H，法定代表人张崇斌，成立于2015年7月10日，注册资本200万元人民币，经济类型：有限责任公司，私营企业，经营范围：蔬菜腌渍等。

2.天津市真如进出口贸易有限公司（以下简称：真如公司）

该公司位于天津市河西区友谊北路银都大厦65-2602，统一社会信用代码911201037925336565，法定代表人吕明杰，成立于2006年9月25日，注册资本50万元人民币，经济类型：有限责任公司，私营企业，经营范围：腌渍蔬菜出口贸易。

3.赵某，女，44岁，天津市南开区人，真如公司财务经理，真如公司在本次事故调查中的授权委托人。

4.吕某松，男，45岁，天津市河东区人，真如公司股东、生产经理，负责真如公司在兴滨公司院内的加工生产全面管理工作。

5.李某福，男，43岁，河北省衡水市人，负责真如公司在兴滨公司院内的加工生产技术和产品质量工作。

6.刘某军，女，59岁，静海区陈官屯镇人，负责招募人员到兴滨公司院内进行加工生产，负责安排人员具体工作及记工等。事故中的3名伤者均由刘某军招募。

7.马某焕，伤者，女，58岁，静海区陈官屯镇人，刘某军招募到兴滨公司院内进行生产活动的人员。

8.韩某锁，伤者，男，60岁，静海区陈官屯镇人，刘某军丈夫，和刘某军一同在兴滨公司院内进行生产的人员。

9.刘某生，伤者，男，43岁，静海区陈官屯镇人，刘某军招募到兴滨公司院内进行生产活动的人员。

10.吕某，女，65岁，天津市南开区人，为吕某松、李某福、刘某军在兴滨公司院内的生产经营活动记账及发放工资；工资发放标准按刘某军提供的用工单据和吕某松、李某福、刘某军3人商议决定的日工资确定，由吕某或刘某军为从业人员以现金的形式发放。

（二）授权委托及合同签订情况

2017年9月30日，真如公司与刘某军签订《授权委托书》，委托刘某军为其代理人与兴滨公司洽谈委托加工业务。

2018年1月1日，刘某军代表真如公司（甲方）与兴滨公司（乙方）签订《委托加工生产服务协议》（截止事故发生时，该协议在有效期内），协议部分条款约定：一、乙方使用兴滨公司的加工车间和加工相关配套设施（设施包括不少于8个腌渍蔬菜用机械力盐渍池，办公室及库房等）为甲方提供委托加工生产服务……；三、协议涉及的加工车间及相关配套设施的每年提供服务金额共计：人民币 陆万元整，甲方在签订协议后，…，应向乙方支付首年服务金人民币60000元；九、合同期内乙方应依法经营，依法管理。工厂内外及公共区内安全、防火、防盗等工作由乙方负责。同时……；十一、协议期内乙方应保持自有营业执照的合法经营权限，乙方应保证甲方所委托加工货物的正常生产经营等。真如公司未与兴滨公司签订安全生产管理协议。

（三）兴滨公司院内场地使用情况

按照《委托加工生产服务协议》，真如公司委托兴滨公司使用兴滨公司院内部分场地和天车等设备进行加工生产，真如公司为加工生产提供了切片机、振动筛、金属探测仪等生产设备，吕某松、李某福、刘某军及由刘某军招募的伤者等人使用上述场地及设备进行腌制品加工生产。事故发生后，真如公司已将本公司提供的设备从兴滨公司搬离。

（四）事故现场情况

事故发生在位于兴滨公司厂区西北侧盐渍车间内，盐渍车间建筑面积约为980平方米，建筑结构为钢结构，墙体和顶为彩钢板，火灾危险性类别为戊类，设置三个安全出口。盐渍车间东墙和西墙上方均设置窗户，自然采光照度符合标准值。顶部设置通风口，通风以自然通风为主。

事故发生在位于盐渍车间内的盐渍池中，该盐渍池位于车间的东南侧，为方形水泥池，长、宽、高分别为：3.5米，3米，2.6米。主要用于存放腌渍蔬菜及盐卤水。2021年3月，刘某军安排人员将存放在该事故盐渍池内的萝卜捞出，池内剩余深约1.4米的盐卤水至事故发生。

（五）关于对刘某军及相关从业人员安全管理关系的认定

真如公司、兴滨公司与刘某军及3名伤者之间劳动关系存在较大争议，事故调查组经调查询问、综合分析认定：刘某军及3名伤者应被视为真如公司在兴滨公司院内从事生产经营活动的从业人员；依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，真如公司和兴滨公司对刘某军及3名伤者都负有安全生产管理责任。

二、事故发生的经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月12日14时左右，刘某军看见兴滨公司的盐渍池有点脏，池内有深约1.4米的盐卤水，就安排马某焕、刘某生、韩某锁、刘秀媛四人将盐渍池内的盐卤水抽出来。14时30分左右，水池内大部分盐卤水被抽出，剩余的盐卤水水位过低无法用水泵抽出，马某焕、刘某生、韩某锁3人便进入池内利用塑料锨和水桶进行排水。15时左右，刘秀媛发现马某焕、刘某生、韩某锁晕倒在盐渍池后便大声呼救。刘某军闻讯赶到现场后拨打了120急救电话，同时将情况通过电话告知了兴滨公司张崇斌、真如公司吕某松，并与刘秀媛一起进入池内进行救援，而后在闻讯赶来的村干部的帮助下将3人救出盐渍池。120急救车赶到后将3人送往静海区医院救治。马某焕后转院到天津市第一中心医院、天津市环湖医院治疗。

（二）应急救援工作评估及结论

事故发生后，在场人员积极组织救援伤者，快速将伤者转移至安全地带；相关人员及时拨打了120急救电话，将伤者送至静海区医院救治。在场人员协调有序，应急处置措施得当。

三、事故伤亡和直接经济损失情况

（一）人员受伤情况

该起事故造成3人受伤。

马某焕，女，57岁，静海区陈官屯镇人，受伤后经急救车送往静海区医院救治，8月13日送往天津市第一中心医院治疗，8月23日转入天津市环湖医院治疗，经诊断为急性硫化氢中毒、急性呼吸窘迫综合征等，于2021年9月14日出院。

韩某锁，男，59岁，静海区陈官屯镇人，受伤后经急救车送往静海区医院救治，经诊断为硫化氢中毒、急性呼吸衰竭等，于2021年8月21日出院。

刘某生，男，42岁，静海区陈官屯镇人，受伤后经急救车送往静海区医院救治，经诊断为刺激性气体中毒等，于2021年8月20日出院。

（二）直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约为人民币23.7万元。事故调查期间，事故相关方未就赔偿问题达成一致，因此，该项直接经济损失仅统计医疗费用，不含误工费、事故赔偿和事故处罚。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

根据现场勘查、调查取证、综合分析，认定事故直接原因为：盐渍池内长时间存放腌渍过蔬菜的盐卤水及淤泥产生了包括硫化氢气体在内的有毒害气体；马某焕、刘某生、韩某锁在作业前未进行强制通风和气体检测，3人进入盐渍池进行清理作业时也未佩戴劳动防护用品，致3人暴露在包括硫化氢气体在内的有毒害气体环境内作业时中毒。

（二）事故间接原因

1.兴滨公司未认真落实生产经营单位安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第三十八条的规定，开展事故隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并制止马某焕、韩某锁、刘某生3人在未有效通风、未对有毒有害气体进行检测、未佩戴符合国家或行业标准的劳动防护用品的情况下进入盐渍池进行作业的行为。

2.真如公司未认真落实企业安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第三十八条的规定，在兴滨公司院内开展生产活动过程中，未进行过事故隐患排查治理工作；未能及时发现并制止马某焕、韩某锁、刘某生3人在未有效通风、未对有毒有害气体进行检测、未佩戴符合国家或行业标准的劳动防护用品的情况下进入盐渍池进行作业的行为。

3.兴滨公司法定代表人张崇斌未认真落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第十八条（五）的规定，未能检查出在兴滨公司院内的从事生产经营活动的从业人员在未有效通风、未对有毒有害气体进行检测、未佩戴符合国家或行业标准的劳动防护用品的情况下进入盐渍池进行作业的行为，未及时消除生产安全事故隐患。

4.真如公司法定代表人吕明杰未认真落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第十八条（五）的规定，未能检查出本单位在兴滨公司院内的从事生产经营活动的从业人员在未有效通风、未对有毒有害气体进行检测、未佩戴符合国家或行业标准的劳动防护用品的情况下进入盐渍池进行作业的行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组认定，天津兴滨食品有限公司“8·12”硫化氢中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及相关责任人的处理建议

（一）对事故相关单位的处理建议

兴滨公司未认真落实生产经营单位安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条（一）有关规定对兴滨公司进行行政处罚。

真如公司未认真落实生产经营单位安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条（一）的有关规定对真如公司进行行政处罚。

（二）对事故相关责任人的处理建议

兴滨公司法定代表人张崇斌未依法履行安全生产职责，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第九十二条（一）的有关规定对其进行行政处罚。

真如公司法定代表人吕明杰未依法履行安全生产职责，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第九十二条（一）的有关规定对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

兴滨公司、真如公司要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，认真落实安全生产主体责任，加强对公司的安全管理。做好生产安全事故隐患排查治理工作，特别是要加强对盐渍池等作业场所的隐患排查治理工作，监督、教育作业人员正确佩戴和使用符合国家或行业标准的劳动防护用品。

 《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；