天津市力拓钢制品有限公司静海分公司“11·2”机械伤害事故调查报告

2020年11月2日16时19分左右，天津市力拓钢制品有限公司静海分公司制管车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据国家和我市有关法律法规规定，2020年11月3日，我区成立了天津市力拓钢制品有限公司静海分公司“11·2”机械伤害事故调查组。区应急管理局为调查组牵头单位，公安静海分局、区工信局、区总工会、大邱庄镇政府为成员单位。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位及相关责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

天津市力拓钢制品有限公司静海分公司（以下简称：力拓公司）

该公司位于天津市静海区大邱庄镇黄山路与津王支路交口，成立于2017年3月22日，主要负责人何玉春，统一社会信用代码91120223MA05P1P18W，企业类型为有限责任公司分公司，经营范围：直缝高频焊接钢管制造、加工、销售。

（二）涉事打包机情况

生产厂商：天津市华博机电设备有限公司。

打包机构成：由排管架勾管、电磁吸盘运动机构（移动伺服）、集管打包平台（集管架）、移管机构（移料筐）四部分组成，自动进行钢管打包，设有人工手动操作按钮，可人工操作。

打包机工作流程：前段工序生产出的钢管先到冷床上，然后启动拨料开关，钢管依次进入集管平台，到设置的数量时，移动伺服将钢管吸起向集管架方向移动，移动伺服下降到一定位置后将钢管放到集管架上，然后再上升回到原位，循环以上的步骤11次，集管架上的钢管达到11层后，移料筐自动移动到集管架下，移料筐挡板升起，将钢管托起，拖到一定位置之后，集管架的挡板打开，移料筐自动后移到一定位置进行自动打包，打包完成后，经辊道将打包好的钢管传送到旋转大盘上。打包进行的同时，移动伺服开始吸起钢管向集管架放管，循环运行打包流程。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年11月2日16时19分左右，力拓公司制管车间第三生产线打包工李明朝告知打包组长张磊移料筐发生故障，张磊过去检查发现移料筐不动了，就返回打包机操作台操作移料筐升降按钮，进行移料筐的提升（当时移料筐上有91根外径48.3毫米，厚3.25毫米，长5.07米的钢管），提升时移料筐上一根钢管掉到了集管架和移动伺服之间的架子上，李明朝发现后走过去，背向移动伺服站在集管架和移动伺服之间将钢管放回原处。这时，张磊操作了控制移料筐前后移动的按钮，移料筐往前动了一下，随即移动伺服吸着6根钢管突然向集管方向移动，挤到李明朝的后颈。张磊发现后紧急按下急停按钮，将移动伺服升起，又向后移动了20多公分，李明朝仰面倒地，口鼻流血。厂长何玉春等人赶到现场后立即安排公司车辆，将李明朝送往天津市医科大学第二医院，经医生检查李明朝已无生命体征，诊断李明朝为呼吸循环衰竭死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡。

死者: 李明朝，男，21岁，汉族，河南省民权县人，打包工。

本次事故造成的直接经济损失约130.5203 万元（不含事故罚款）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

打包工李明朝违章作业，在打包机处于故障自动停车状态下未按下急停按钮进到集管架和移动伺服之间将掉落的钢管放回原处。打包组长张磊看到李明朝进去未对其进行制止，也未按下急停按钮停车，反而在李明朝未离开情况下操作移料筐，移动伺服突然移动将李明朝挤压致死。

（二）事故间接原因

一是力拓公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定建立全员安全生产责任制，未明确打包岗位安全生产职责；二是力拓公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定对张磊、李明朝进行安全生产教育和培训。三是力拓公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现纠正违章行为和事故隐患。

（三）事故性质

经现场调查和综合分析，认定此次事故是一起生产安全责任事故；力拓公司于2020年11月3日13时58分向区应急管理局报告了该起事故，属迟报事故。

五、对事故相关单位及相关责任人的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

力拓公司存在违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十五条、三十八条的规定，未建立全员安全生产责任制，未明确打包岗位安全生产职责，未对张磊、李明朝进行安全生产教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能及时发现纠正违章行为和事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等法律法规的有关规定，建议由区应急管理局对力拓公司处以35万元人民币罚款。

（二）对事故责任人的处理建议

力拓公司主要负责人何玉春存在违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定，未建立健全打包岗位的安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未健全打包岗位的安全管理制度和操作规程、未督促和检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患等问题，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，建议由区应急管理局对力拓公司主要负责人何玉春处以上一年年收入30%的罚款；力拓公司主要负责人何玉春未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求时限上报事故，迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等有关规定，建议由区应急管理局对力拓公司主要负责人何玉春处以上一年年收入70%的罚款；合并处罚，处以上一年年收入100%的罚款，共计 7.76万元人民币。

六、事故防范和整改措施

力拓公司及主要负责人何玉春要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《天津市安全生产条例》等法律法规的要求，全面落实安全生产主体责任，加强对公司的安全管理。

1、要按照规定健全全部工作岗位及从业人员的安全生产责任制，并建立本单位安全生产责任制考核机制，逐级、逐岗位签订安全生产责任书，明确各岗位的安全生产职责。

2、要按照规定对企业员工进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

3、要按照规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，加大对公司存在的生产安全事故隐患的排查治理力度，及时发现并消除事故隐患。

4、要认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，依法依规上报生产安全事故。