天津源泰德润钢管制造集团有限公司

“12·21”机械伤害事故调查报告

2019年12月21日5时30分左右，静海区大邱庄镇天津源泰德润钢管制造集团有限公司新300方纵剪车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元（不含事故处罚）。

根据国家和我市有关法律法规规定，2019年12月22日，我区成立了天津源泰德润钢管制造集团有限公司“12·21”机械伤害事故调查组。区应急管理局为调查组牵头单位，公安静海分局、区工信局、区总工会、大邱庄镇政府为成员,邀请区纪委监委参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位及相关责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

天津源泰德润钢管制造集团有限公司（以下简称：源泰德润公司）

该公司成立于2010年3月3日，主要负责人：高树成，私营企业。注册地址：天津大邱庄工业区，注册资本:壹亿伍仟万元人民币；经营范围：钢压延加工,方矩管制造等。

二、事故发生的时间、经过

经调查，2019年12月21日5时30分左右，源泰德润公司纵剪工刘景盛经过车间中部纵剪机导向辊与刀轴中间的空隙时，左侧肩部被卷入正在运转的纵剪机刀轴中。事故发生后，现场工人立即将刘景盛救出，并拨打“120”急救电话，“120”急救车赶到后刘景盛已死亡。

死者情况:刘景盛，男，31岁，天津市静海区中旺镇人，源泰德润公司纵剪工。

三、事故原因

（一）事故直接原因

因事发时现场无直接目击者，事故调查组通过询问相关人员、现场调查推断事故直接原因为：源泰德润公司纵剪工刘景盛经过车间中部纵剪机导向辊与刀轴中间的空隙时，身体左侧肩部被卷入正在运转的纵剪机刀轴中，左侧上肢遭挤压致死。

（二）事故间接原因

源泰德润公司落实企业安全生产主体责任不到位。一是未建立健全全部工作岗位安全生产责任制，未建立新300方纵剪车间的纵剪岗位安全生产责任制；二是纵剪岗位安全操作规程不完善，未制定包含纵剪机运转状态下禁止靠近，禁止移动护栏，穿越纵剪线要走桥梯等内容；三是安全教育培训不到位，培训内容不具体，未针对纵剪岗位可能遭受的职业伤害和伤亡事故进行安全培训；四是纵剪机刀轴部位安全管理不到位，未对存在较大危险因素的纵剪机刀轴部位的护栏设置明显的安全警示标志，未安排专人进行管理。

（三）事故性质

经现场调查和综合分析，认定此次事故是一起生产安全责任事故；事故发生时间为2019年12月21日5时30分左右，源泰德润公司上报区应急管理局时间为2019年12月21日10时30分，属迟报事故。

四、对事故单位及相关责任人的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

源泰德润公司对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等法律法规的有关规定，建议由区应急管理局对源泰德润公司处以35万元人民币罚款。

（二）对事故责任人的处理建议

源泰德润公司主要负责人高树成未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》的有关规定，建议由区应急管理局对源泰德润公司主要负责人高树成处以上一年年收入30%的罚款；源泰德润公司主要负责人高树成未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》的有关规定，建议由区应急管理局对源泰德润公司主要负责人高树成处以上一年年收入70%的罚款。合计处以上一年年收入100%的罚款。

五、整改措施建议

源泰德润公司要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《天津市安全生产条例》等法律法规的要求，全面落实安全生产主体责任，加强对公司的安全管理。一是要建立健全全部工作岗位及从业人员安全生产责任制；二是要完善全部岗位安全操作规程，确保岗位安全操作规程包含岗位主要危害因素，切实起到提示岗位存在危险的作用；三是要有针对性的对员工进行安全教育培训，让作业人员能清楚作业区域危险点，掌握作业安全措施、安全注意事项；四是做好危险区域的安全防范工作，加大隐患排查治理力度，加强安全管理。