静海政发[2009] 76 号

关于印发静海县2010年城乡居民基本

医疗保险实施方案的通知

各乡镇人民政府，各委、局，各有关单位：
    经县政府领导同志同意，现将《静海县2010年城乡居民基本医疗保险实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。 

                                 二ＯＯ九年九月三十日

静海县2010年城乡居民基本

医疗保险实施方案

    为提高我县城乡居民基本医疗水平，完善基本医疗制度，健全社会医疗保障体系，促进经济发展与社会和谐，根据《天津市城乡居民基本医疗保险规定》和《天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细则》，结合我县实际，制定我县2010年城乡居民基本医疗实施方案。 
    一、指导思想和工作目标 
    1、指导思想 
    以全面推进城乡居民基本医疗保险为突破口，按照 “三个代表”重要思想和科学发展观的要求，深化城乡卫生体制改革，满足不同层次人员的医疗保障需求，提高全县城乡居民参加基本医疗保险的人口覆盖率，规范基本制度，提高保障水平，扩大受益面，向城乡居民提供价格合理，服务优质的基本医疗卫生服务，提高全县城乡居民健康水平，促进经济发展与社会和谐。 
    2、工作目标 
    以建立和完善稳定的筹资机制、科学合理的补偿机制、严格的监督管理机制，有效的费用控制机制为保障，全面提升我县城乡居民基本医疗保障水平。2010年全县城乡居民基本医疗保险地域覆盖率达到100%，镇（乡）、村，街、居委会参保率达100%，城乡居民参保率力争达到90%以上。 
    二、参保范围 
    1、农村居民； 
    2、城镇非从业居民； 
    3、国家和本市规定的其他人员。 
    三、组织推动 
    劳动保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作。乡镇人民政府负责城乡居民参保组织推动工作。财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助基金的预算管理及基金运行的监管。卫生部门负责城乡居民就医管理服务工作。公安部门负责参保人员户籍认定。民政部门负责低保等人员身份认定。残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。教育、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作。社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。 
    四、筹资标准和补助标准 
    参加城乡居民基本医疗保险的人员按规定缴纳基本医疗保险费。政府按规定标准给予补助。 
    1、学生，儿童筹资标准为每人每年100元（含建立学生、儿童意外伤害附加保险的保险费），其中个人缴纳50元，政府补助50元。
    重度残疾，享受低保待遇和特殊困难家庭的学生、儿童个人不缴费，由政府全额补助。 
    2、成年居民筹资标准分为三档，由本人自愿选择，家庭中符合参保条件的成员（不含学生、儿童）应选择同一档次的筹资标准。 
    （1）每人每年560元，其中个人缴纳330元，政府补助230元。 
    （2）每人每年350元，其中个人缴纳160元，政府补助190元。 
    （3）每人每年220元，其中个人缴纳60元，政府补助160元。 
    重度残疾，享受低保待遇和特殊困难家庭人员以及城镇低收家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府按220元缴费档次给予全额补助。 
    五、基金筹集管理 
    1、各乡镇人民政府建立城乡居民参加基本医疗保险工作责任制。乡镇人民政府要完善工作措施，组织实施本地区的城乡居民基本医疗保险工作。 
    2、各乡镇的居委会、劳动保障服务中心及其村委会负责组织参保资源调查、参保资格审核，缴费标准认定和参保登记工作；社会保险经办机构负责基金征收，待遇审核，支付等经办工作。 
    3、学生、儿童以所在学校或托幼机构为单位参保，其他居民和未入托、入学的儿童以家庭为单位参保。符合城乡居民基本医疗保险条件的人员应当持户口簿、居民身份证等有效证件，到居委会、乡镇劳动保障服务中心及村委会或经办机构办理参保资格认定、登记缴费手续。 
    新生儿及未成年人由其法定监护人按上述程序为其办理参保缴费手续。 
    六、进度安排 
    1、2010年全县城乡居民基本医疗保险基金筹集截至日期为2009年11月30日，过期不再办理补交手续。 
    2、参保人员信息录入等工作在2009年12月31日前全部完成，确保2010年1月1日全县城乡居民基本医疗保险工作正常运行。 
    七、住院医疗保障待遇 
    1、在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的住院医疗费，在一级医院报销比例为65%；在二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；在三级医院起付标准为500元，报销比例为55%。 
    2、在一个年度内，成年居民发生的住院医疗费，按下列标准报销： 
    （1）按560元筹资标准缴费，住院医疗费在11万元以下的，在一级医院报销比例为65%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。 
    （2）按350元筹资标准缴费，住院医疗费在9万元以下的，在一级医院报销比例为60%，在二级医院报销比例为55%，在三级医院报销比例为50% 
    （3）按220元筹资标准缴费，住院医疗费在7万元以下的，在一级医院报销比例为55%，在二级医院报销比例为50%，在三级医院报销比例为45%。 
    在上述报销标准中，一级医院不设起付标准，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。 
    3、参保的城乡居民在一个年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再设置起付标准。 
    八、门（急）诊医疗和其他保障待遇 
    1、建立城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医门（急）诊大额医疗费用补助制度。在一个年度内，参保人员发生的800元以上3000元以下的门（急）诊医疗费用，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童的报销比例为30%。 
    2、建立学生、儿童意外伤害附加保险制度。凡参加城乡居民基本医疗保险的学生、儿童，从个人缴费中按照每人每年15年的标准筹集意外伤害附加保险金，用于支付学生、儿童因意外伤害发生的医疗费用以及因意外造成伤残，死亡的补助金。具体办法另行制定。 
    3、参保人员患者特殊病在门诊就医和按照规定设立的家庭病床，享受本方案确定的住院医疗费报销待遇，全年家庭病床累计报销住院天数不超过90天。特殊病的管理办法另行制定。 
    4、参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用，由城乡居民基本医疗基金按规定给予报销，同时享受100元生育补助待遇。 
    5、符合医疗救助条件的参保人员，可以享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上，按有关规定申请医疗救助。 
    九、管理与服务 
    1、城乡居民基本医疗保险实行定点医院与定点零售药店管理，具体管理办法比照城镇职工基本医疗保险定点医院和定点零售药店管理规定执行。 
    定点医院应尊重参保人员的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗目录时，应征得患者同意，并应提供每日医疗费用明细清单，方便患者了解费用情况。 
    2、城乡居民在定点医疗机构就医，应当符合国家和本市城乡居民基本医疗药品目录，诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定。 
    3、城乡居民就医所需基本医疗保险药品目录内非处方药品，可以按照有关规定在定点零售药店直接购买，纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。 
    4、参保人员在已经实行联网结算的定点医院发生的医疗费用，按照联网结算管理的有关规定办理。 
    参保人员在尚未实行联网结算的定点医院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后凭定点医院的出院证明，医疗费发票和全部费用清单，到村（街）、居委会、乡镇劳动保障服务中心登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。经办机构应在规定的时间内结算完毕，并按照规定支付报销的医疗费用。经办机构在经办工作中应当尊重和维护参保患者的疾病隐私权。 
    5、社会保险经办机构应当与定点医院、定点零售药店签订服务协议，并按规定实行科学的结算办法。 
    6、参保人员发生的下列费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付： 
    （1）在非定点医疗机构发生的医疗费用； 
    （2）不属于城乡居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用。 
    （3）因违法违纪驾车肇事发生的医疗费用，打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪发生的医疗费用； 
    （4）自杀、自残所发生的医疗费用； 
    （5）在境外和国外发生的医疗费用； 
    （6）因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用； 
    （7）国家和本市规定不予支付的其他费用。 
    7、建立城乡居民基本医疗保险诚信制度。参保人员、定点医院、定点零售药店和社会保险经办机构应当遵守市劳动保障行政部门制定的城乡居民医疗保险诚信建设标准，规定参与城乡居民基本医疗保险的行为，履行医疗保险诚信义务。 
    十、监督 
    1、参加城乡居民基本医疗保险的人员不得有下列行为： 
    （1）将本人的身份证明及医疗保险凭证转借他人就医； 
    （2）冒用他人身份证明或社会保障卡就医； 
    （3）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据； 
    （4）伪造、变造有关证明材料参加城乡居民基本医疗保险； 
    （5）其他违反城乡基本医疗保险规定的行为。 
    2、定点医院或定点零售药店不得有下列行为： 
    （1）允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医； 
    （2）允许使用城乡居民基本医疗保险基金支付应当由参保人员自己负担的医疗费用； 
    （3）通过伪造、变造的手段将保健品、化妆品及其他用品纳入城乡居民基本医疗保险报销范围； 
    （4）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料； 
    （5）向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务； 
    （6）转借POS机（服务终端）给非定点单位使用； 
    （7）倒卖基本医疗保险票据； 
    （8）不执行物价部门定价标准，造成城乡居民基本医疗保险基金损失。 
    （9）其他违反城乡居民基本医疗保险规定的行为。 
    3、劳动保障行政部门或者社会保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医院和定点零售药店谋取私利，造成城乡居民基本保险基金损失的，按照有关法律，法规的规定依法追究其行政、经济和刑事责任。 
    十一、本方案自2010年1月1日起施行。2007年9月17日市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》（津政发[2007]64号）和2008年10月16日县人民政府办公室《关于印发静海县2009年新型农村合作医疗工作实施方案的通知》（静海政办发[2008]48号）同时废止。2010年度城乡居民参保缴费工作自2009年9月1日开始实施。

主题词：城乡居民基本医疗保险 方案 通知