区医疗保障局等四部门关于印发《静海区2021年度打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》的通知

津静医保〔2021〕12号

各有关单位：

为加强医保基金监管，进一步规范我区医疗保障运行秩序，按照按照市医保局、市卫生健康委等五部门联合下发的《天津市2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》（津医保局发[2021]35号）部署要求，区医疗保障局、区卫健委、区市场监管局、公安静海分局等四部门制定了《静海区2021年度打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

        区医疗保障局          区卫生健康委   

                  区市场监管局           公安静海分局     

                                   2021年5月26日

静海区2021年度打击欺诈骗保专项整治行动工作方案

为深入贯彻落实党中央国务院和市委市政府、区委区政府关于医疗保障工作的决策部署,健全严密有力的医保基金监管长效机制，坚持打击欺诈骗保全覆盖、常态化,进一步规范我区医疗保障运行秩序,按照市医保局、市卫生健康委等五部门联合下发的《天津市2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》（津医保局发[2021]35号）部署要求，决定在全区范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，制定本工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势。专项整治行动坚持全面覆盖与突出重点并重，坚持预防与查处并重，坚持行业自律与专项整治并重，坚持短期突破与长效机制并重，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、检查范围

辖区全部定点医药机构以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。

三、工作任务

（一）查处一批大案要案。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪分子。

（二）曝光一批典型案件。加强打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

四、组织实施

（一）时间安排。打击欺诈骗保专项整治工作自2021年5月至2021年12月开展并高效完成，有效打击欺诈骗保行为。

（二）整治重点。打击欺诈骗保专项整治行动重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为，以及倒卖药品等违法违规行为。“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定（附件1）确定。

（三）加强惩处。联席会议成员结合各自领域职能职责，深入研究“三假”欺诈骗保行为具体表现情形，综合运用司法、行政、协议手段，加大联合查处力度，曝光典型案例，宣传先进典型，强化社会监督，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。

五、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导

成立静海区打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组。由静海区政府副区长张金丽同志任组长，区医疗保障局、区卫健委、区市场监管局、公安静海分局、医保静海分中心为成员单位，成员单位主要领导、公安静海分局分管领导为成员，负责专项整治行动的组织领导和对重大问题的分析研判。领导小组下设专项整治行动工作组，负责具体检查工作，并承担相应的工作任务：

区医保局负责拟定专项整治行动方案并组织实施，牵头对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为。区卫生健康委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。区市场监管局负责医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理，参与零售药店涉嫌欺诈骗保案件调查处理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。公安静海分局负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。医保静海分中心配合区医保局各阶段检查工作，加大稽查力度，对照协议转化专项整治成果，强化协议管理。

（二）健全工作机制，完善工作制度

联席会议小组成员建立信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享；建立日常联络机制，确定联络员，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题，健全案件行刑衔接，确保各部门间的案件有序顺利移送。

（三）强化宣传引导，提升监督能力

将专项治理活动与医保基金集中宣传月活动充分结合，加大《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策和信用建设工作宣传，强化法制意识，营造“人人知法、人人守法”和诚信经营、诚信就医的良好氛围。畅通各层级的举报投诉，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。坚持问题导向，法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。

（四）认真总结分析，建立长效机制

区医保局要对“三假”专项治理工作情况认真剖析，总结检查发现的问题，研判形势，不断探索新的监管思路及措施，加强舆论引导和正面宣传，建立监督管理的长效机制，促进医保法制观念深入人心，营造基金良好运行环境。

    附件：1.“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

2.静海区2021年度专项整治行动现场检查清单

3.2021年打击欺诈骗保专项整治行动检查对象目录

（附件请点击下方下载）

12号附件.zip