行政复议申请书（格式）

申请人：（姓名） ，性别：     ，出生年月：        ，

身份证（其他有效证件）号码：    ，住址（联系地址）：        

电话：        。

【申请人：（法人或者其他组织），住所地（联系地址）：    

     ，法定代表人或者主要负责人：（姓名），职务：      ，出生年月:          ,身份证（其他有效证件）号码：     ，住址：（联系地址）：        ，电话：      。】

【委托代理人：（姓名），性别：   ，出生年月：  ，身份证（其他有效证件）号码：    ，住址：        ，电话：       。】   

被申请人：（名称）                                  

行政复议请求：                                     

                                                                                                  。

事实和理由：                                            

                                                                                                  。

此致

（行政复议机关名称） 

附件：1.行政复议申请书2份

2.申请人身份证明材料复印件

3.被复议具体行政行为的证据材料

4.授权委托书(有委托代理人的)

                       申请人(签名或者盖章)：               

                   （申请行政复议的日期）      年   月  日