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《天津市静海区医疗保障发展“十四五”规划》政策解读
文章来源:区医保局 更新时间:2021/12/02 16:15:00

《天津市静海区医疗保障发展“十四五”规划》政策解读


:首先,全面介绍一下《静海区医疗保障发展“十四五”规划阐明的主要内容、发展基础和发展环境

《规划》主要阐明“十四五”时期静海区医疗保障事业发展的指导思想、主要原则、发展目标和主要任务,是未来五年指导静海区医疗保障改革发展的行动指南,实现高质量发展的重要依据。

规划回顾总结“十三五”时期医疗保障工作的主要成效,在落实完善医保制度体系、扩面征缴、基金监管、经办服务、法治化建设、疫情防控保障等方面取得的突破性进展。分析“十四五”医疗保障事业发展环境面临的机遇、挑战。


问:静海区医疗保障发展“十四五”规划的主要目标是什么。

到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。主要是:党对医疗保障工作的领导更加坚强有力,医疗保障待遇更加公平可及,医疗保障法治建设更加健全完善,医疗保障基金监管机制更加严密有力,医疗保障信息化更加智能高效,医疗保障管理服务更加优质便捷,医疗保障跨部门合作更加紧密。


问:实施静海区医疗保障发展“十四五”规划有哪些主要任务和重大举措

《规划》提出医疗保障发展的七个方面的主要任务,共涉及19项重大举措。七个主要任务分别是:

(一)落实待遇保障机制,稳步提高医疗保障水平。具体制定四项工作举措:

1.执行基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度体系。

2.严格落实天津市医疗保障待遇清单制度。严格执行与国家相统一的医疗保障基本制度、基本政策,以及基金支付项目和标准、不予支付的范围。

3.健全医疗救助制度。救助对象参加城乡居民基本医疗保险,个人缴费部分政府按规定补助。巩固大病保险保障水平,继续实施大病保险向困难人员倾斜支付政策。健全重特大疾病医疗保险和救助制度,依申请做好因病支出型贫困患者医疗救助,增强医疗救助托底保障功能。

4.建立重大疫情医疗救治费用保障机制。落实重大疫情医疗救治医保支付政策,按照我市异地就医直接结算制度,实行先拨付、后清算,确保患者不因费用问题影响就医。

(二)健全筹资运行机制,确保基金稳健可持续

5.全面实施全民参保计划。巩固基本医疗保险覆盖全民,坚持依法依规参加基本医疗保险。合理确定参保扩面计划,根据参保人群特点分类施策,实施精准参保。落实对符合条件的困难人群参加居民医保个人缴费补贴政策,确保应保尽保。

6.落实筹资分担和调整机制。落实基本医疗保险基准费率制度,完善城乡居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制。

7.巩固市级统筹层次。坚持基本医疗保险全市统筹,坚持政策统一制定、经办服务统一管理、系统统一运行、基金统一核算。落实与全市统筹相适应的区级管理职能。

(三)完善医保支付机制,更好发挥激励约束作用

8.稳步推进医保支付方式改革。按照市医保局统一部署,在符合条件的定点医疗机构推行区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式,推动按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费。推广门诊特定疾病、慢性病按人头付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。

9.加强医保协议管理。优化医疗保障定点医药机构总体布局,适应医疗服务多样化,合理确定本区范围内医药机构、村卫生室、医养结合机构、互联网医院等定点医疗服务的资源配置。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

(四)健全基金监管机制,确保基金安全高效

10.完善医保基金监管体制。通过构建全领域、全流程的基金安全防控机制,基本建立医保基金监管制度体系和执法体系。

11.创新基金监管方式。通过日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互查、联合检查、专家审查等多形式相结合的检查制度。建立信用管理机制,制定“双随机、一公开”监管办法。落实举报奖励制度,依规对举报人予以奖励,保障举报人合法权益。畅通投诉举报渠道,加强隐私保护,切实保障举报人信息安全。落实信息强制披露制度,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。开展医保约谈询问,发挥警示教育作用。推进信用承诺制度实施,积极组织市场主体签订信用承诺书,依法依规实施医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒。制定履约践诺考核办法,加强医保领域信用监管评价结果在预算管理、检查稽核、协议管理、招标采购等工作中的应用。探索引入第三方力量参与医保基金监管,引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。

12.健全综合监管制度。完善打击欺诈骗保联席会议制度,加强医保与卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等部门合作,强化部门联合执法。建立医保基金社会监督员制度,制定医保基金社会监督员管理办法,聘请社会各界代表担任社会监督员。邀请新闻媒体参与明察暗访等工作,发布打击欺诈骗保成果,曝光典型案件,强化媒体监督。

13.加强对欺诈骗保行为的惩处。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,严格执行《医保行政处罚裁量权实施办法》。明晰医保行政监管与经办协议管理的关系,依法强化行政处罚。情节特别严重的定点医药机构由行业主管部门依法实施处罚。综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究违法违规单位和个人责任,涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

(五)优化公共管理服务,让群众办事更加便捷

14.优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化、规范化,实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。持续深化医疗保障"一制三化"及"五减四办"改革,优化医疗保障政务服务营商环境,提升服务事项网上办理及"一网通办"能力。

15.推进标准化和信息化建设。按照市工作要求,2021年底前纳入全市统一、高效、兼容、便捷、安全、智慧的医疗保障信息平台,与全国医疗保障信息系统互联互通。

16.加强经办能力建设。按照全市建立统一的医保经办管理体系要求,大力推进服务下沉,确保实现区、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。

17.推进医保治理体系和治理能力创新。积极引入社会力量参与经办服务,加强与商业保险机构、社会组织合作,建立医保专家库。

(六)全力推进京津冀医保协同发展,促进医保服务共建共享

18.推进京津冀医保协同发展。深入实施京津冀协同发展重大国家战略,稳步扩大京津冀三方异地就医住院和门诊直接结算医疗机构数量。

(七)促进医保、医疗、医药协同治理,推动改革发展任务落实

19.加强改革和管理协同。坚持以人民健康为中心,加强“三医”联动,协同推进医疗保障、卫生健康、药品监管的事业发展。加强服务和管理协同,推进部门间信息共享,为人民群众提供更加优质、便捷、高效的医药服务,提升“三医”协同监管水平,维护人民群众权益和医保基金安全。支持镇村卫生服务一体化建设,推进村卫生室门诊医疗费用纳入医保报销。扩大社会办医疗机构医保覆盖面。